Thực hiện Nghị quyết 68/2013/QH13 của Quốc hội, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ công quy định tại Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ, Liên Bộ Y tế – Tài chính đã ban hành Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, mức giá bao gồm (1) chi phí trực tiếp và (2) tiền lương; chưa tính (3) chi phí quản lý và (4) khấu hao tài sản.
Thông tư 37 là một bước tiến quan trọng trong lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế; làm tăng quyền lợi của người có thẻ BHYT, khuyến khích các cơ sở tuyến dưới phát triển kỹ thuật; góp phần làm tăng tỷ lệ người dân tham gia BHYT, tăng số đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên; giảm số lượng người làm việc tại các bệnh viện hưởng lương từ NSNN; số chi BHXH tăng lên nhưng ở chiều ngược lại đã giảm được ngân sách cấp trực tiếp cho các bệnh viện.
- Sự cần thiết phải điều chỉnh giá:
Mặc dù giá dịch vụ quy định tại Thông tư 37 vẫn chưa tính đúng, tính đủ chi phí trực tiếp để thực hiện dịch vụ, chưa tính chi phí quản lý, khấu hao nhưng vẫn phải điều chỉnh vì các lý do sau:
1.1. Thứ nhất: Khi xây dựng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, Bộ Y tế đã tính toán và báo cáo mức đóng BHYT là 3% phù hợp với mức viện phí quy định tại Thông tư 14 năm 1995 và Thông tư 03 năm 2006. Mức đóng 4,5% lương phù hợp với mức giá dịch vụ tính đủ chi phí trực tiếp. Khi mức giá tính thêm tiền lương, chi phí quản lý, khấu hao theo lộ trình thì phải điều chỉnh mức đóng BHYT tăng lên và Luật đã quy định tối đa 6% lương. Tuy nhiên, theo chỉ đạo của Chính phủ, từ nay đến năm 2020 chưa điều chỉnh mức đóng BHYT, do đó phải điều chỉnh mức giá để bảo đảm cân đối Quỹ BHYT cho đến năm 2020.
1.2. Thứ hai: Để hạn chế, kiểm soát việc chỉ định các dịch vụ. Thực tế cho thấy, đối với những dịch vụ có số lượng sử dụng nhiều thì cần phải giảm giá để hạn chế việc chỉ định trong các trường hợp không cần thiết
1.3. Thông tư ban hành năm 2015, sau hai năm thực hiện có một số yếu tố tác động làm tăng nhưng cũng có một số yếu tố làm giảm chi phí để thực hiện các dịch vụ, cụ thể:
- a) Các yếu tố tác động giảm giá dịch vụ như:
– Tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng, các bệnh viện, nhất là tuyến tỉnh, tuyến huyện được đầu tư nâng cấp, được đào tạo và chuyển giao kỹ thuật từ tuyến trên nên chất lượng dịch vụ tăng, chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh tại các huyện trên địa bàn tỉnh được thực hiện từ 01/01/2016 nên tần suất khám, chữa bệnh/thẻ BHYT tăng, dẫn đến số lượt khám bệnh/01 bàn khám, số lượt siêu âm, chụp Xquang, CT-Scanner, nội soi tai mũi họng, công suất sử dụng giường bệnh tuyến huyện, tuyến tỉnh tăng làm giảm được chi phí tính cho 01 dịch vụ.
– Giá một số thuốc, vật tư, hóa chất giảm do công tác đấu thầu, đặc biệt là đấu thầu tập trung tại Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và nhiều địa phương, góp phần làm giảm chi phí về thuốc, vật tư, hóa chất để thực hiện dịch vụ.
- b) Tuy nhiên, cũng có giá đầu vào tăng, giá điện, giá nước tăng, chi phí xử lý nước thải y tế trước đây mới tính một phần nay tính đầy đủ…;
- Về cơ cấu giá của dịch vụ
Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Thông tư 15/2018/TT-BYT bao gồm các chi phí sau:
2.1. Các chi phí trực tiếp
- a) Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, văn phòng phẩm, găng tay, bông, băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư tiêu hao khác;
- b) Chi phí về điện; nước; nhiên liệu; xử lý chất thải sinh hoạt, chất thải y tế (rắn, lỏng); giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ thăm khám; chi phí vệ sinh và bảo đảm vệ sinh môi trường; vật tư, hóa chất khử khuẩn, chống nhiễm khuẩn trong quá trình thực hiện dịch vụ;
Đối với ngày giường điều trị: Riêng chi phí về thuốc, máu, dịch truyền, vật tư (ngoài các vật tư nêu trên); bơm tiêm, kim tiêm các loại dùng trong tiêm, truyền; dây truyền dịch, ống nối, dây nối bơm tiêm điện, máy truyền dịch dùng trong tiêm, truyền; khí ôxy, dây thở ôxy, mask thở ôxy (trừ các trường hợp người bệnh được chỉ định sử dụng dịch vụ thở máy) chưa tính trong cơ cấu giá tiền giường bệnh, được thanh toán theo thực tế sử dụng.
- c) Chi phí duy tu, bảo dưỡng nhà cửa, trang thiết bị, mua sắm thay thế các tài sản, công cụ, dụng cụ như: điều hòa, máy tính, máy in, máy hút ẩm, quạt, bàn, ghế, giường, tủ, đèn chiếu sáng, các bộ dụng cụ, công cụ cần thiết khác trong quá trình thực hiện dịch vụ.
2.2. Chi phí tiền lương tính trong giá khám bệnh, ngày giường bệnh và các dịch vụ kỹ thuật y tế, gồm:
– Tiền lương ngạch bậc, chức vụ, các khoản phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ do Nhà nước quy định đối với đơn vị sự nghiệp công lập và mức lương cơ sở quy định tại Nghị định số 66/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 6 năm 2013 của Chính phủ quy định mức lương cơ sở đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang;
– Phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật theo Quyết định số 73/2011/QĐ-TTg ngày 28 tháng 12 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc quy định một số chế độ phụ cấp đặc thù đối với công chức, viên chức, người lao động trong các cơ sở y tế công lập và chế độ phụ cấp chống dịch.
Chi phí tiền lương trong giá dịch vụ không bao gồm các khoản chi theo chế độ do ngân sách nhà nước bảo đảm quy định tại các văn bản quy định tại khoản 5 Điều 3 của Thông tư gồm: Nghị định 64/2009/NĐ-CP; Nghị định 116/2010/NĐ-CP; Quyết định số 46/2009/QĐ-TTg; …
* Lưu ý việc các định giá dịch vụ của Thông tư như sau:
- a) Mức giá vẫn chỉ tính chi phí trực tiếp và tiền lương, chưa kết cấu chi phí quản lý theo lộ trình giá dịch vụ công quy định tại Nghị định 16/NĐ-CP.
- b) Tiền lương vẫn tính ở mức lương cơ sở 1.150.000 đồng, chưa tính theo mức lương cơ sở 1.390.000 đồng (Theo quy định tại Nghị định 72/2018/NĐ-CP của Chính phủ điều chỉnh mức tiền lương cơ sở từ 1/7/2018 là 1.390.000 đồng).
Do vậy, để thực hiện lộ trình điều chỉnh giá theo Nghị định 16 và các Nghị quyết số 19, số 20 của Hội nghị TW 6, Nghị quyết số 27 của Hội nghị TW 7 thì trong thời gian tới vẫn phải tiếp tục điều chỉnh giá dịch vụ y tế, Chính phủ đã chỉ đạo Bộ Y tế, Bộ Tài chính căn cứ vào diễn biến chỉ số giá tiêu dùng, khả năng cân đối quỹ BHYT để tính toán lộ trình và thời điểm điều chỉnh cho phù hợp.
- Về các dịch vụ điều chỉnh tại Thông tư 15 với Thông tư 37
Liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam đã khảo sát, tính toán chi phí thực tế và thống nhất nguyên tắc điều chỉnh giá của một số dịch vụ, tập trung vào các dịch vụ có số lượng sử dụng lớn. Trên cơ sở đó, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 15/2018/TT-BYT thay thế Thông tư liên tịch số 37 nêu trên, so với Thông tư 37 số lượng dịch vụ điều chỉnh như sau:
- a) Điều chỉnh, bổ sung giá của 88 dịch vụ kỹ thuật gồm:
– Điều chỉnh giảm 70 dịch vụ, gồm: 6 giá khám bệnh (của 5 hạng bệnh viện và TYT xã), bình quân giảm 17%; 34 giá ngày giường bệnh (của 5 hạng bệnh viện và các loại giường), bình quân giảm 6%; 30 dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm, bình quân giảm 24%.
– Điều chỉnh tăng 9 dịch vụ, gồm: 7 giá ngày giường chủ yếu là giường hồi sức tích cực và giường hồi sức cấp cứu, bình quân điều chỉnh tăng 5%; 2 dịch vụ xét nghiệm.
– Bổ sung giá của 9 dịch vụ kỹ thuật: người bệnh sử dụng các dịch vụ này sẽ được BHXH thanh toán.
- b) Điều chỉnh 12 dịch vụ (chủ yếu là các dịch vụ chụp CT, nội soi) theo nguyên tắc không tính chi phí thuốc, vật tư tiêu hao đặc thù trong giá dịch vụ do thuốc và các loại vật tư này có nhiều loại và mỗi người bệnh sử dụng khác nhau. BHXH sẽ thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng và giá trúng thầu.
- c) Bổ sung và điều chỉnh ghi chú cụ thể một số thuốc, vật tư chưa tính trong giá của khoảng 160 dịch vụ kỹ thuật làm cơ sở để BHXH thanh toán cho người có thẻ BHYT theo thực tế sử dụng; làm tăng quyền lợi của người tham gia BHYT
- Về định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh:
4.1. Việc ban hành định mức kinh tế kỹ thuật:
– Việc ban hành định mức kinh tế – kỹ thuật để xây dựng giá dịch vụ KCB BHYT là thực hiện theo quy định của Luật Giá, Nghị định 177/2013/NĐ-CP ngày 17/11/2013 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Giá, Thông tư số 25/TT-BTC ngày 17/12/2014 của Bộ Tài chính quy định phương pháp định giá chung đối với hàng hóa dịch vụ.
– Bộ Y tế đã phối hợp với Bộ Tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam khảo sát, xây dựng định mức, thành lập Hội đồng thẩm định có sự tham gia của Bộ Tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Trên cơ sở ý kiến của Hội đồng thẩm định, Bộ Y tế đã ban hành một số quyết định về định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở để xây dựng giá, trong đó đã nêu rõ “Định mức ban hành kèm quyết định này là định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng và ban hành giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh”.
– Các định mức kinh tế – kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành là định mức trung bình tiên tiến, được xây dựng theo quy trình chuyên môn hoặc khảo sát thực tế, cả nơi cao và nơi thấp, phù hợp với đa số các cơ sở khám chữa bệnh. Trong đó có một số định mức (tương tự như công suất, sản lượng trong sản xuất) để tính giá dịch vụ, ví dụ như số lượt khám bình quân/1 bàn khám/ngày; số ca chiếu, chụp X-quang, CT scanner, cộng hưởng từ (MRI), siêu âm… được khảo sát, tính trung bình để tính chi phí tiền lương và phân bổ các chi phí chung vào giá dịch vụ. Do đó các định mức này không phải là các đơn vị chỉ được làm như định mức, cũng không thể hiểu đây là định mức tối đa và không cho phép các đơn vị được làm vượt định mức này.
Thông tư liên tịch 04 thực hiện từ năm 2012, giá không có tiền lương của Thông tư 37 được thực hiện từ 01/3/2017 cũng có vướng mắc về định mức nhưng không nhiều giữa cơ sở y tế và BHXH. Nhưng khi thực hiện giá có tiền lương thì xuất hiện nhiều vướng mắc, tranh luận giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB BHYT. Phần lớn các đơn vị thực hiện nghiêm, tốt các quy định về chuyên môn, bảo đảm chất lượng khám, chữa bệnh về cả nhân lực, hạ tầng, trang thiết bị thì không có vướng mắc. Nhưng nhiều đơn vị có vướng mắc, nguyên nhân:
(1). Chưa thực hiện nghiêm quy định về nâng cao chất lượng của các dịch vụ KCB như: số người khám/1 bàn khám quá lớn sẽ ảnh hưởng đến chất lượng khám bệnh; số người điều trị nội trú tăng nhanh trong khi cơ sở hạ tầng, nhân lực tăng chưa tương xứng; tỷ lệ chỉ định sử dụng xét nghiệm, dịch vụ chẩn đoán hình ảnh cao; tỷ lệ chỉ định người bệnh điều trị nội trú cao…, cách tính, cách hiểu giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB chưa thống nhất.
(2). Có nhiều yếu tố tác động làm tăng chi Quỹ BHYT như: tính tiền lương vào giá làm tăng chi phí KCB BHYT, thông tuyến, quyền lợi tăng (tỷ lệ đồng chi trả giảm ở một số nhóm đối tượng); trong khi mức đóng BHYT chưa điều chỉnh (vẫn mức 4,5% lương từ năm 2009 đến nay), áp dụng cho cả khi thực hiện chính sách thu một phần viện phí đến khi thực hiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ, từ giá tính đủ chi phí trực tiếp đến giá gồm chi phí trực tiếp và tiền lương…
Vì vậy, Thông tư 15 đã quy định và hướng dẫn nội dung này để hạn chế các vướng mắc theo nguyên tắc: Bảo đảm hài hòa quyền lợi của người bệnh theo quy định của pháp luật về BHYT; bệnh viện có kinh phí để thực hiện các dịch vụ cho người bệnh và khả năng cân đối của quỹ BHYT; đặc biệt là cân đối quỹ trong giai đoạn chưa được điều chỉnh mức đóng BHYT.
4.2. Lưu ý về định mức kinh tế kỹ thuật:
Tại khoản 7 Điều 3 của Thông tư 15 đã quy định:
– Các chi phí để xây dựng giá được xác định trên cơ sở định mức kinh tế – kỹ thuật, định mức chi phí do cơ quan có thẩm quyền ban hành, giá của các yếu tố chi phí, mặt bằng chi phí thực tế, hợp lý theo chế độ, chính sách hiện hành, bảo đảm tính trung bình, tiên tiến, đáp ứng yêu cầu về chất lượng dịch vụ.
– Định mức kinh tế kỹ thuật là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, không sử dụng làm căn cứ để thanh toán đối với từng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cụ thể (trừ một số trường hợp đặc thù quy định tại khoản 16 Điều 6, khoản 8 Điều 7 Thông tư 15).
– Trong quá trình thực hiện, nếu có các định mức chưa phù hợp, các đơn vị, địa phương phản ánh về Bộ Y tế để xem xét, điều chỉnh định mức và giá cho phù hợp.
Việc triển khai Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm y tế và cơ sở y tế theo giá dịch vụ quy định tại Thông tư này và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được kết cấu trong giá dịch vụ (được ghi chú cụ thể tại các dịch vụ), máu và chế phẩm máu theo đúng quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 21 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế – Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.
- Một số quy định về thanh toán quy định tại Thông tư 15:
5.1. Khám bệnh: không tính bình quân số lượt khám bệnh theo bàn khám hoặc theo bác sỹ. Để đảm bảo chất lượng khám bệnh, tại khoản 6 Điều 5 quy định “Đối với các bàn khám khám trên 65 lượt khám/01 ngày: cơ quan bảo hiểm xã hội chỉ thanh toán bằng 50% mức giá khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở lên của bàn khám đó. Trong thời gian tối đa 01 quý, cơ sở y tế vẫn còn có bàn khám khám trên 65 lượt/ngày thì cơ quan bảo hiểm xã hội không thanh toán tiền khám bệnh từ lượt khám thứ 66 trở lên của bàn khám đó”.
Lưu ý 50% mức giá khám bệnh chỉ áp dụng với phần thanh toán BHYT. Phần đồng chi trả vẫn tính theo mức giá quy định của Thông tư 15.
Ví dụ: Bệnh nhân A thuộc đối tượng được hưởng BHYT là 80%, đến Bệnh viện hạng II khám bệnh vào lượt khám bệnh thứ 68. Như vậy trường hợp này:
– Cơ quan BHXH chỉ thanh toán tiền KB là 50% x (26.200 đồng x 80%) = 10.480 đồng.
– Bệnh nhân đồng chi trả = 20% x 26.200 đồng = 5.240 đồng.
5.2. Ngày giường bệnh điều trị nội trú:
Để bảo đảm chất lượng dịch vụ ngày điều trị, Thông tư 15 có quy định: Việc thanh, quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng quý giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế thực hiện như sau:
- a) Xác định số giường thực tế sử dụng trong quý (năm) = Tổng số ngày điều trị nội trú trong quý (năm) chia (:) số ngày thực tế trong quý (năm là 365 ngày), trong đó số ngày điều trị nội trú được quy đổi theo nguyên tắc: giường băng ca, giường gấp, giường ghép 02 người: 02 ngày giường quy đổi bằng 01 ngày; giường ghép từ 03 người trở lên: 03 ngày giường quy đổi bằng 01 ngày.
- b) Trường hợp cơ sở y tế có số giường thực tế sử dụng trong quý thấp hơn hoặc bằng 120% số giường kế hoạch được giao: thanh toán 100% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định.
- c) Trường hợp cơ sở y tế có số giường thực tế sử dụng cao hơn 120% số giường kế hoạch được giao trong năm, cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội xác định để thống nhất việc thanh toán như sau:
– Xác định tỷ lệ sử dụng giường thực tế hàng quý (sau đây gọi tắt là tỷ lệ sử dụng giường bệnh), bằng (=) số giường thực tế sử dụng của quý chia (:) cho số giường thực tế sử dụng năm 2015 (năm trước khi thông tuyến) nhân (X) với 100%. Trường hợp tỷ lệ sử dụng giường thực tế theo cách tính nêu trên:
+ Nhỏ hơn hoặc bằng 130%: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở y tế bằng 100% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định;
+ Lớn hơn 130% đến 140%: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở y tế bằng 97% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định;
+ Lớn hơn 140% đến 150%: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở y tế bằng 95% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định;
+ Lớn hơn 150%: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở y tế bằng 90% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế và mức giá quy định.
- Lưu ý việc tính ngày giường sử dụng thực tế:
– Tính chung cho cả bệnh viện và tính theo quý để phù hợp với thời gian quyết toán. Không tính theo từng khoa và tính từng ngày.
Ví dụ: Bệnh viện A là bệnh viện Hạng I được UBND tỉnh giao giường kế hoạch từ năm 2012 là 300 giường. Năm 2015 có tổng số 14.800 lượt người bệnh điều trị nội trú, tổng số ngày điều trị là 108.000 ngày.
Quý 3/2018 Bệnh viện có 5.200 lượt người bệnh điều trị nội trú, tổng số ngày điều trị là 42.000 ngày (trong đó 3.000 ngày Hồi sức cấp cứu; 5.000 ngày ngoại khoa loại 1; 5.000 ngày ngoại khoa loại 2; 8.000 ngày ngoại khoa loại 3; 11.000 ngày nội khoa loại 1; 5.000 ngày nội khoa loại 2 và 5.000 ngày nội khoa loại 3).
Cách tính như sau:
(1). Trường hợp 1: Đơn vị không có nằm ghép.
– Số giường bệnh thực tế sử dụng quý 4/2018 bằng (=) 42.000 ngày điều trị chia (:) cho 92 ngày của quý 4/2018 bằng (=) 456,5 giường.
– Số giường thực tế sử dụng năm 2015 bằng (=) 108.000 ngày điều trị chia (:) cho 365 ngày của năm 2015 bằng (=) 295,9 giường.
– Tỷ lệ sử dụng giường bệnh so với số giường thực tế sử dụng quý 4/2016 bằng (=) {456,5 chia (:) cho 295,9} nhân (x) 100% bằng (=) 154,27%.
Như vậy tổng tiền giường bệnh viện được cơ quan BHXH thanh toán bằng 90% số tiền giường bệnh đơn vị đề nghị quyết toán (tính đủ theo phạm vi hưởng BHYT theo biểu 21)
(2). Trường hợp 2: có nằm ghép thì phải thực hiện quy đổi
– Cũng với thông tin trên, trong số ngày điều trị nội trú đề nghị thanh toán nêu trên có 9.000 ngày giường thanh toán giường ghép 3; 6.300 ngày thanh toán giường ghép đôi. Nên phải quy đổi, khi đó tổng số giường nội trú (sau khi quy đổi) = 42.000 – 6.000 (đã tính tiền ghép 3) – 3.150 (đã tính tiền ghép đôi) = 32.850 ngày.
– Khi đó số giường bệnh thực tế sử dụng bằng (=) 32.850 ngày điều trị đã quy đổi (:) cho 92 ngày của quý 4/2018 bằng (=) 357 giường.
– Tỷ lệ sử dụng giường bệnh so với số giường thực tế sử dụng quý 4/2016 bằng (=) {357 chia (:) cho 295,9} nhân (x) 100% bằng (=) 120,6%.
Tỷ lệ < 130% nên Cơ quan BHYT thanh toán 100% tiền ngày giường theo quy định.
(3). Trường hợp năm 2018, Bệnh viện được UBND giao lại giường kế hoạch là 450 giường. Với thông tin như ở mục 1, 2 thì Cơ quan BHXH thanh toán 100% tiền giường theo quy định mà không phải thực hiện việc tính toán, quy đổi nữa.
5.3. Hướng dẫn thanh toán các dịch vụ: Chụp X-quang thường, Chụp X-quang số hóa (để chẩn đoán), Chụp CT Scanner đến 32 dãy (để chẩn đoán, dịch vụ có số thứ tự 42, 43 tại Phụ lục III), Siêu âm (dịch vụ có số thứ tự 1, 2 tại Phụ lục III), Chụp cộng hưởng từ (MRI), dịch vụ có số thứ tự 67, 68 tại Phụ lục III) hàng quý giữa cơ quan bảo hiểm y tế và cơ sở y tế
– Xác định số ca tối đa được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức giá quy định tại Thông tư này bằng (=) số ca trung bình theo định mức tính giá chia (:) cho 8, lấy kết quả này nhân (X) với số giờ làm việc thực tế của đơn vị, sau đó nhân (X) số ngày làm việc thực tế trong quý, lấy kết quả này nhân (X) với số máy thực tế hoạt động của cơ sở y tế trong quý và nhân (X) với 120%.
– Định mức tính giá (số ca/máy/ngày làm việc 8 giờ): Dịch vụ siêu âm là 48 ca; Chụp X-quang thường, Chụp X-quang số hóa là 58 ca, Chụp CT Scanner đến 32 dãy là 29 ca; Chụp cộng hưởng từ (MRI) là 19 ca.
– Trường hợp số ca đề nghị thanh toán nhỏ hơn hoặc bằng số ca tối đa theo cách tính tại điểm a khoản này: cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo số ca thực tế và mức giá quy định tại Thông tư này.
– Trường hợp số ca đề nghị thanh toán cao hơn số ca tối đa theo cách tính tại điểm a khoản này: Đối với số ca bằng số ca tối đa theo cách tính tại điểm a khoản này, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức giá quy định tại Thông tư này. Đối với số ca lớn hơn số ca tối đa theo cách tính tại điểm a khoản này, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức giá không bao gồm chi phí tiền lương, mức giá thanh toán cụ thể như sau:
+ Dịch vụ Siêu âm (chẩn đoán): bằng 55% mức giá quy định.
+ Chụp X-quang thường; Chụp X-quang số hóa: bằng 85% mức giá quy định.
+ Dịch vụ Chụp CT Scanner đến 32 dãy: bằng 95% mức giá quy định.
+ Dịch vụ Chụp cộng hưởng từ (MRI): bằng 97% mức giá quy định.
Ví dụ: Cơ sở y tế A có 3 máy X-quang thực tế hoạt động, số giờ làm việc thực tế là 9 giờ (làm thêm 01 giờ/ngày); cơ sở y tế có tổ chức khám bệnh vào thứ 7, quý III/2018 có 92 ngày, số ngày làm việc của quý là 78 ngày;
Số ca tối đa được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo mức giá Chụp X-quang quy định tại Thông tư này là: (58:8) X 9 X 3 X 78 X 120% = 18.322,2 ca.
Tổng số ca chụp X-quang đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trong quý III/2018 nhỏ hơn hoặc bằng 18.322 ca thì được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo mức giá quy định tại Thông tư này.
Trường hợp số ca cơ sở y tế đề nghị thanh toán lớn hơn 18.322 ca, giả sử là 20.000 ca, cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán 18.322 ca theo mức giá quy định tại Thông tư này; còn lại 1.678 ca (=20.000 ca – 18.322 ca) cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán với mức giá bằng 85% mức giá quy định tại Thông tư này.
Lưu ý khoản 9 Điều 8 có quy định: Các quy định tại khoản 8 Điều 7 và khoản 16 Điều 6 Thông tư này chỉ áp dụng để thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế, không áp dụng để tính chi phí đồng chi trả của người bệnh. Việc thanh toán giường bệnh, các dịch vụ về chẩn đoán hình ảnh tại khoản 8 Điều 7 chỉ thực hiện vào cuối các quý giữa Cơ quan BHYT và cơ sở KCB.
5.4. Thông tư 15 bổ sung nội dung: Đối với các dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho đơn vị triển khai thực hiện (có thể có trong danh mục dịch vụ kỹ thuật của Thông tư 43-21 hoặc không có); các dịch vụ kỹ thuật đã được chỉ định thực hiện nhưng vì nguyên nhân diễn biến bệnh hoặc thể trạng người bệnh nên không thể tiếp tục thực hiện được kỹ thuật: thanh toán theo số lượng thực tế các loại thuốc, vật tư đã sử dụng cho người bệnh. (Tại khoản 3 Điều 7)
- Về vấn đề cấp kinh phí NSNN với các đơn vị nguồn thu không đủ chi hoạt động thường xuyên
Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư số 132/2017/TT-BTC ngày 15/12/2017 quy định về tổ chức thực hiện dự toán ngân sách nhà nước năm 2018, tại mục a, khoản 2, Điều 3 của Thông tư đã quy định việc sử dụng phần kinh phí giảm cấp cho các bệnh viện như sau: “Các địa phương lập phương án xác định phần ngân sách nhà nước năm 2018 dự kiến giảm chi hỗ trợ hoạt động thường xuyên đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập làm nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh theo lộ trình kết cấu các khoản chi trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh để thực hiện các nhiệm vụ: Mua và hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế; thực hiện chính sách hỗ trợ người nghèo, đối tượng chính sách tham gia sử dụng dịch vụ y tế công lập; thực hiện chính sách tiền lương; tăng chi cho y tế dự phòng; tăng chi cho một số nội dung cấp bách khác của ngành y tế”.
Tại Điều 8 Thông tư 15/2018/TT-BYT cũng quy định nội dung này.
Bộ Y tế đề nghị:
6.1. Để triển khai thực hiện dự toán chi sự nghiệp y tế năm 2018 theo các văn bản nêu trên và Quyết định số 46/2016/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành định mức phân bổ ngân sách chi thường xuyên năm 2017 (áp dụng cho giai đoạn ổn định ngân sách 2017-2020), Bộ Y tế đề nghị: Đối với việc giảm cấp ngân sách chi thường xuyên năm 2018 của các bệnh viện khi tính tiền lương vào giá dịch vụ khám, chữa bệnh: tham mưu theo hướng dẫn của Bộ Tài chính tại mục a, Khoản 2, Điều 3 của Thông tư số 132/2017/TT-BTC, trình UBND tỉnh xem xét, quyết định sử dụng phần giảm cấp ngân sách năm 2018 của các cơ sở khám, chữa bệnh cho các hoạt động của y tế địa phương (không điều chuyển sang các lĩnh vực chi khác) cho các nội dung cấp bách của ngành y tế như sau:
– Mua và hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế (như nâng mức hỗ trợ mua BHYT cho người cận nghèo; nâng mức hỗ trợ mua BHYT cho người làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức số trung bình);
– Thực hiện chính sách hỗ trợ người nghèo, đối tượng chính sách tham gia sử dụng dịch vụ y tế công lập;
– Tăng chi cho y tế dự phòng; y tế cơ sở; bố trí đủ ngân sách địa phương để thực hiện các hoạt động, dự án thuộc Chương trình mục tiêu y tế – dân số theo quy định tại Quyết định số 1125/QĐ-TTg ngày 31/7/2017 của Thủ tướng Chính phủ, nội dung, mức chi theo hướng dẫn của Bộ Tài chính;
– Thực hiện chính sách tiền lương;
– Hỗ trợ các cơ sở khám, chữa bệnh các chi phí chưa kết cấu vào giá như chi phí quản lý, kể cả chi phí tiền lương do chưa kết cấu đủ trong giá dịch vụ (giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hiện nay đang tính theo mức lương cơ sở 1.150.000 đồng), dành một phần để hỗ trợ các cơ sở mua sắm trang thiết bị y tế, sửa chữa cơ sở, thực hiện các dự án bệnh viện vệ tinh để nâng cao trình độ chuyên môn, cải thiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, góp phần nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.
– Tăng chi cho một số nội dung cấp bách khác của ngành y tế.
6.2. Đối với việc phân bổ dự toán NSNN năm 2018 cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: đề nghị Sở Y tế phối hợp với Sở Tài chính trình UBND tỉnh phân bổ NSNN cho các bệnh viện theo nguyên tắc sau:
- a) Tiền lương kết cấu trong giá dịch vụ của Thông tư số 37, Thông tư 15 và Thông tư số 02 là 1.150.000 đồng, trong đó đã tính đến tiền lương của bộ phận quản lý. Do đó NSNN phải cấp bù phần chưa kết cấu trong giá dịch vụ do điều chỉnh mức lương cơ sở từ 1.150.000 đồng lên 1.300.000 đồng (Từ 1/7/2018 là 1.390.000 đồng).
- b) Dự toán thu, chi và phân bổ ngân sách 2018 theo mức giá của Thông tư 37 nay là Thông tư 15, Thông tư số 02, chỉ bao gồm chi phí trực tiếp và tiền lương, chưa tính dự toán theo mức giá bao gồm cả chi phí quản lý.
- c) Ngân sách nhà nước hỗ trợ phần chi phí chưa kết cấu trong giá dịch vụ KBCB (chưa tính các khoản phụ cấp theo quy định của TT 37, TT 15, TT 02, yếu tố chi phí quản lý và chi phí khấu hao) và khả năng tự đảm bảo chi hoạt động từ nguồn thu sự nghiệp của đơn vị;
6.3. Về việc phân loại đơn vị sự nghiệp y tế cho các đơn vị thuộc địa phương quản lý: việc phân loại và giao tự chủ tài chính cho các đơn vị sự nghiệp thuộc địa phương quản lý phải căn cứ vào khả năng tự đảm bảo chi thường xuyên từ nguồn thu sự nghiệp của từng đơn vị, chỉ phân loại và giao tự chủ theo loại đơn vị tự bảo đảm chi hoạt động thường xuyên cho các đơn vị có nguồn thu lớn hơn hoặc bằng chi thường xuyên.
Các đơn vị có nguồn thu không đủ chi hoạt động thường xuyên đề nghị tiếp tục phân loại và giao tự chủ theo loại phù hợp.
- Lưu ý về vấn đề niêm yết giá, công khai giá dịch vụ KB, CB theo quy định của Luật giá
7.1. Về niêm yết giá, công khai giá
– Niêm yết giá: thông báo công khai bằng các hình thức thích hợp, rõ ràng và không gây nhầm lẫn cho khách hàng về mức giá dịch vụ bằng Đồng Việt Nam
+ Hình thức: bằng cách in, dán, ghi giá trên bảng, trên giấy hoặc trên bao bì của hàng hóa hoặc bằng hình thức khác tại nơi giao dịch hoặc nơi chào bán hàng hóa, dịch vụ để thuận tiện cho việc quan sát, nhận biết của khách hàng, cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
+Yêu cầu: Niêm yết toàn bộ các dịch vụ đơn vị cung cấp
– Về công khai giá: Tại khoản 2 Điều 6 Luật Giá quy định: Tổ chức, cá nhân sản xuất, kinh doanh hàng hóa, dịch vụ thực hiện công khai thông tin về giá hàng hóa, dịch vụ gắn với thông số kinh tế-kỹ thuật cơ bản của hàng hóa, dịch vụ đó bằng hình thức niêm yết giá.
Yêu cầu:
+ Hình thức: bảng mica, giấy in, sổ, trang WEB
+ Nội dung: rõ về đối tượng cung cấp dịch vụ (BHYT, dịch vụ theo yêu cầu…)
Ví dụ: công khai giá dịch vụ BHYT thì ghi cụ thể áp dụng cho đối tượng KCB có thẻ BHYT, không ghi Bảng giá theo quy định tại Thông tư 15/2018/TT-BYT hoặc giá cho đối tương chưa tham gia BHYT thì ghi cụ thể không ghi “Bảng giá dịch vụ quy định theo Quyết định của UBND tỉnh”.
7.2. Về việc sử dụng hóa đơn, chứng từ thu:
– Thực hiện theo quy định tại Nghị định số 51/2010/NĐ-CP ngày 14/5/2010, Nghị định số 04/2014/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều Nghị định số 51/2010/NĐ-CP và Thông tư số 39/2014/TT-BTC ngày 31/3/2014 của Bộ Tài chính.
– Đối với đơn vị tự in hóa đơn phải có văn bản đề nghị sử dụng hóa đơn tự in và được cơ quan thuế trực tiếp xác nhận đủ điều kiện tự in (theo Mẫu số 3.14 và 3.15 Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Thông tư số 39/2014/TT-BTC).
- Bộ Y tế đề nghị các đơn vị, địa phương tiếp tục triển khai các giải pháp sau:
– Các cơ sở có số lượt khám bệnh tăng phải thực hiện ngay các giải pháp như tăng số bàn khám, điều tiết tăng nhân lực cho phòng khám vào các giờ cao điểm để bảo đảm bác sỹ có thời gian khám, tư vấn cho người bệnh.
– Tăng cường điều trị ngoại trú, điều trị ban ngày, chỉ định người bệnh điều trị nội trú theo đúng quy định, tăng cường công tác chăm sóc, chống nhiễm khuẩn để giảm số ngày điều trị nội trú;
– Thực hiện chỉ định các dịch vụ kỹ thuật theo đúng quy định về chuyên môn y tế. Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Thông tư 35/2015/TT-BYT;
– Các bệnh viện thường xuyên quá tải phải báo cáo UBND cấp tỉnh giao tăng giường bệnh, số lượng người làm việc; thực hiện chuyển người bệnh sang các cơ sở y tế khác (quá khả năng chuyên môn phải chuyển tuyến trên, nếu đỡ phải chuyển tuyến dưới theo dõi, điều trị, hoặc chuyển các cơ sở khác chưa sử dụng hết công suất). Chỉ trong các trường hợp thực sự quá tải mới được kê thêm giường để không nằm ghép.
– Bố trí NS, dành đủ từ 3-5% số thu tiền ngày giường, tiền khám bệnh và ưu tiên Quỹ PTHĐSN theo quy định để sửa chữa, cải tạo, mở rộng khoa khám bệnh, mua sắm, bổ sung bàn khám, các bộ dụng cụ khám bệnh, tăng cường và hợp đồng thêm hoặc điều chỉnh nhân lực để tăng số bàn khám, phòng khám không để người bệnh chờ lâu. Mua sắm bổ sung bàn, ghế, giường, tủ, các trang thiết bị của các buồng bệnh, thay thế các trang thiết bị, cải thiện các điều kiện phục vụ người bệnh (phải mua và trang bị chăn, ga, gối, đệm, quần áo bệnh nhân…). Cải tiến khu vực đón tiếp, có bộ phận và nhân viên hướng dẫn bệnh nhân và người nhà làm các thủ tục KB, CB. Lưu ý cải tạo, nâng cấp khu vệ sinh, đảm bảo nhà vệ sinh xanh, sạch, đẹp, đáp ứng đủ điện nước và các điều kiện sinh hoạt hàng ngày cho người bệnh.
– Tiếp tục thực hiện các dự án bệnh viện vệ tinh, đào tạo, chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới; một số bệnh viện tuyến TW, tuyến tỉnh phải cử cán bộ xuông bệnh viện huyện, trạm y tế xã định kỳ 01-02 ngày/tuần để khám, chữa bệnh, đào tạo, giúp tuyến dưới nâng cao trình độ, tạo sự tin tưởng của nhân dân đối với y tế cơ sở.
– BHXH Việt Nam định kỳ hoặc đột xuất cung cấp cho Bộ Y tế, các địa phương các cơ sở y tế có các dấu hiệu chỉ định điều trị nội trú, chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức cần thiết để kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh và xử lý các vi phạm nếu có.